上海市嘉定区精神卫生中心 药剂科
临床药师 彭晓晔
失眠让人痛苦——在老年人中睡眠紊乱尤其常见。流行病学调查显示，将近半数的老年人曾经历过至少一次睡眠障碍事件。睡不好、睡不着，大多数人会求助于镇静催眠药，老百姓们常称之为“安定”，那么“安定”类的药物是治疗失眠的首选措施吗？
许多因素会影响到睡眠，而老年人通常受到至少一种慢性病的困扰；此外，还存在多药联用、药物副作用、环境改变、感官输入减少（失明、失聪），生活方式变化（退休、日常结构改变），对睡眠质量的高预期以及精神压力等问题。建议在就医睡眠门诊时，与接诊医师说明这些情况，将有助于挖掘和医治潜在的干扰原因，避免不适当用药。
表1 可能导致失眠的医疗状况
注：REM 快动眼睡眠
60岁以上老年人中有25%-30%的人存在阻塞性呼吸暂停综合症，典型的症状就是“打鼾”；而睡眠缺氧的比例男性又高于女性，尤其是痴呆病人。快速动眼睡眠行为障碍也是以老年男性居多，特征为在睡眠中由于肌张力高而发生异常行为，比如踢打、咀嚼、说梦话等；其他包括昼夜节律紊乱、周期性肢体运动障碍(睡眠期间重复和刻板的肢体运动)和不宁腿综合征(睡眠开始前因下肢不适，不自主的移动）。
一些药物也会导致“药源性失眠”，需要通过临床医师/药师评估用药利弊后，合理选择。具体见表2：
表2 引起失眠的药物
仔细审视老年人的用药史尤其重要。临床药物试验通常都会把有多重疾病（精神、躯体）的老年人排除在外，因此用药必须考虑到药物蓄积（脂肪：肌肉比例高，分布容积大；多药联用）和清除下降（肝肾功能减退）因素，使用较低剂量或在加药前减药/减少其他药物剂量。
服药时间也有讲究：一般苯二氮卓类或其受体激动剂、抗精神病药、抗组胺药会引起白天睡眠过多，从而导致谵妄、跌倒、失眠反弹，或睡眠-觉醒周期紊乱。
此外，老年人中的物质滥用情况时常被忽视，随着年迈，机体对于某些成分的代谢减缓。比如，咖啡因的神经刺激效应，老年人中可持续8-14小时（一般成人5小时左右）；酒精、尼古丁的代谢延迟均会干扰睡眠或导致晚间觉醒。以上变化大大增加了“碎片化睡眠”数量，并且可能恶化OSA在内的其他睡眠疾病。
最后，对失眠治疗的几个tips：
1. 优化合并症管理，尤其是精神疾病（焦虑、抑郁等）、物质（酒精、烟草等）依赖；积极治疗躯体疾病，如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合症等。如果不能较好的追根溯源，会给后续治疗带来困难。
2. 改善“睡眠卫生”：建立固定的上床时间，即想睡才上床。晚餐与就寝时间至少间隔3小时；睡前放松，避免烟酒咖啡。增加晨练，减少午睡时间（控制在半小时以内）或频率，不在床上看电视或做睡觉以外的事情，睡前2小时避免接触电子产品等。
3. 行为认知治疗（CBT）是治疗失眠的首选措施，能减少镇静催眠药的使用并促进睡眠，已在70-80%的患者中被证明有效，需要在有经验的医师或治疗师的帮助下进行。
4. 对于老年失眠患者，优先考虑选择非苯二氮卓类短效催眠药，循证学或指南推荐的镇静催眠药有以下几种：
入睡困难——扎来普隆、雷美替胺（褪黑素受体激动剂，中国未上市)
睡眠维持障碍——苏沃雷生(双食欲素受体拮抗剂，中国即将上市)、多虑平（小剂量3~6mg）
入睡及睡眠维持障碍——右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦
这里特别需要注意的是：由于大多数药物均在半小时内起效，因此服完镇静催眠药后的15—30分钟内必须马上上床，否则容易发生跌倒眩晕等不良事件，严重的还可能导致骨折。当然，还有精细操作，比如驾车等。
用药安全非小事，合理选择很重要。专业的事请咨询专业人员，祝您早日康复！
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